Permintaan Data dan Informasi

Petunjuk Pengisian Permintaan Data

Lengkapi seluruh data pemohon dengan benar. Data identitas, foto KTP, dan foto selfie digunakan sebagai bagian dari proses verifikasi permintaan. Pastikan seluruh dokumen dapat terbaca dengan jelas.

Identitas Pemohon

Data diri dan informasi kontak pemohon

Nama Lengkap *

Jenis Pemohon *

Jenis Identitas *

Nomor Identitas *

Nomor HP *

Gunakan nomor HP aktif. Nomor ini dapat digunakan untuk menyimpan nomor permintaan melalui WhatsApp.

Email *

Pekerjaan *

Instansi / Lembaga *

Kabupaten / Kota *

Provinsi *

Alamat Lengkap *

Dokumen Identitas

Unggah dokumen untuk proses verifikasi pemohon

Foto KTP *

Dokumen KTP / Identitas

Format JPG atau PNG. Ukuran maksimal 5 MB. Pastikan seluruh informasi pada KTP terlihat jelas.

Foto Selfie dengan KTP *

Selfie Pemohon bersama KTP

Wajah pemohon dan KTP harus terlihat jelas. Format JPG atau PNG. Ukuran maksimal 5 MB.

Informasi yang Diminta

Jelaskan data dan informasi yang diperlukan

Jenis Informasi *

Periode Data *

Format Data yang Diminta *

Format data yang dapat diminta hanya PDF atau Infografis.

Judul Permintaan *

Rincian Data / Informasi yang Diminta *

Jelaskan informasi secara spesifik agar permintaan dapat diproses dengan tepat.

Tujuan Penggunaan Data / Informasi *

Informasi Pengajuan

Informasi waktu penerimaan permintaan

Tanggal Pengajuan

17-10-2026

Batas Waktu

27-10-2026

Saya menyatakan bahwa seluruh data dan informasi yang saya berikan dalam formulir ini adalah benar, lengkap, dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya memahami bahwa data tersebut digunakan untuk keperluan proses permintaan data dan informasi pada sistem SIPADU BKB.

← Batal